Zuzahlungen und Härtefälle

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Mit Einführung des GMG fällt die vollständige Befreiung von der Zuzahlung gemäß § 61 SGB V aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle Versicherten und die im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen haben mit Einführung des GMG, im Gegensatz zur Regelung bis 31. Dezember 2003, Zuzahlungen bis zu 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt pro Kalenderjahr zu zahlen haben. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt diese Grenze 1 %.

Eine schwerwiegend chronische Erkrankung liegt vor, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurden (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die Krankheit begründet sein muss.
• Es ist eine kontinuierliche med. Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Dauerbehandlung ist entsprechend nachzuweisen. Bitte wenden Sie sich hierzu an Ihre Geschäftsstelle. Seit dem 1. Januar 2008 gilt zudem eine neue Chroniker-Regelung, die für bestimmte Personengruppen eine Beratungspflicht festschreibt.

Chroniker-Regelung

Weitere Grundlagen für die Prüfung, ob eine Befreiung nach § 62 SGB V möglich ist, sind:

• die zu berücksichtigenden Angehörigen
• die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Gesamteinnahmen aller im Haushalt lebenden Angehörigen)
• die im Kalenderjahr geleisteten und nachgewiesenen Zuzahlungen

Angehörige im Sinne des § 62 SGB V sind die im gemeinsamen Haushalt mit den Versicherten lebenden Ehegatten, eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, sonstige Angehörige nach § 7 Abs.2 KVLG 1989 und Kinder.

Kinder sind generell bis zu dem Kalenderjahr zu berücksichtigen, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden. Hierbei spielt es keine Rolle, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind. Ab dem 19. Geburstag ist dann aber immer eine Familienversicherung nach § 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) erforderlich.

Die Belastungsgrenze beträgt für Versicherte und Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen (1% bei chronischer Erkrankung) zum Lebensunterhalt. Vor der Ermittlung der Belastungsgrenze wird von den jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für den 1. im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag von 15 % der jährlichen Bezugsgröße (4.536 €) abgezogen. Für im Haushalt lebende, gesetzlich versicherte Kinder gilt ein Abzugsbetrag von jeweils 3.864 € nach EStG.

Die Überforderungsklausel setzt die Dokumentation der Zuzahlungen im Kalenderjahr voraus. Es werden alle gesetzlichen Zuzahlungen, wie z. B. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, die Praxisgebühr etc. berücksichtigt.

Nicht berücksichtigt werden die Kosten, die dadurch entstehen, dass z. B.

• Arzneimittel/Hilfsmittel abgegeben werden, die höhere als die vom Festbetrag abgedeckten Kosten verursachen.
• Aufwändigere Leistungen als eigentlich notwendig in Anspruch genommen werden.
• Kosten die für Mittel entstehen, deren Verordnung zu Lasten der BKK Gesundheit ausgeschlossen ist.
• Eigenanteile für Hilfsmittel, die auch Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens beinhalten.
• Leistungen die ohne ärztliche Verordnung bezogen werden.
• Abschläge die im Rahmen der Kostenerstattung etwa für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen werden.

Näheres erfahren Sie bei Ihrer BKK Gesundheit!

Broschüre "Zuzahlungen, Belastungsgrenze" (912 KB, PDF-Download)

Zuzahlungen im Überblick

Ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung: Praxisgebühr von 10 € pro Quartal beim Arzt, Zahnarzt und Psychotherapeuten. Wer einen Arzt mit einer Überweisung aus dem selben Kalendervierteljahr aufsucht, zahlt keine Praxisgebühr mehr. Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungstermine beim Arzt sowie Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen.

Arznei- und Verbandmittel: 10 % des Abgabepreises bzw. je Arznei- oder Verbandmittel, mindestens 5 €, maximal 10 € nicht mehr als die Kosten des Mittels. Hinweis: Es können zusätzliche Kosten entstehen, wenn der Abgabepreis des Arzneimittels den Festbetrag übersteigt. Eine Befreiung von diesen Kosten ist nicht möglich und sie werden nicht auf die Belastungsgrenze angerechnet.

Stationäre Krankenhausbehandlung: 10 € pro Tag, begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr.

Heilmittel: 10 % der Kosten sowie 10 € pro Verordnung.

Hilfsmittel: 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, maximal 10 €; bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln gilt eine Höchstgrenze von 10 € pro Monat. Dies gilt unabhängig davon, ob die Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen benötigt werden. Es können zusätzliche Kosten entstehen, wenn der Abgabepreis des Hilfsmittels den Festbetrag übersteigt.

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Zentren/-Einrichtungen:  10 € pro Behandlungstag, bei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr.

Stationäre Vorsorge und Rehabilitation: 10 € pro Kalendertag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr.

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter: 10 € pro Kalendertag.

Häusliche Krankenpflege: 10 % der Kosten, begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr zuzüglich 10 € je Verordnung.

Soziotherapie und Haushaltshilfe:  10 % der kalendertäglichen Kosten, mindestens 5 €, maximal 10 €.

Fahrkosten: 10 % der Kosten, mindestens 5 €, maximal 10 €. Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden nur nach vorheriger Genehmigung und in besonderen Ausnahmefällen übernommen.

Hinweis: Die Ausnahmefälle werden vom Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen (Gemeinsamer BA) festgelegt.